今天还能从“赤脚医生运动”中学到什么？

　　文 |  北方朔风

　　在复杂的事物的发展过程中，有许多的矛盾存在，其中必有一种是主要的矛盾，由于它的存在和发展规定或影响着其它矛盾的存在和发展。——《矛盾论》

　　最近，因为以董小姐和协和4+4为代表的一系列医疗系统热点新闻，医疗问题又成了舆论的热点。而当讨论这些问题的时候，难免会涉及历史问题的讨论。自然，在医疗问题上，当年的“赤脚医生”又成了讨论热点。

　　必须承认，当舆论场讨论建国前几十年的建设成果时，许多时候与其说是讨论历史，不如说是某种纯粹的立场展示。有的觉得前三十年的工业化是废铜烂铁，有的觉得前三十年的工业科技水平可以追赶世界先进。在赤脚医生问题上，我们也同样看到了这种现象，有人觉得赤脚医生模式比当下的医疗模式好很多，有人觉得这种模式简直是一无是处。但是只要稍微思考一下就知道，这两种说法都很有偏颇之处。

　　如果以更加尊重历史的角度来说，我们得承认，赤脚医生运动是世界公共卫生史的一个奇迹，在我国当时人均医疗资源十分有限的情况下，实现了医疗的大规模覆盖，但是同样的，赤脚医生运动之中，很多医疗方案以今天的角度看是非常低效甚至是不科学的。这两个事实都是存在的，那么应该怎么判断赤脚医生运动的成功与否呢？

　　笔者的看法是，赤脚医生运动是极其成功的。尽管它有很多的局限性，但是它抓住了当时中国卫生的主要矛盾。很多乡村的医疗卫生情况不是好与差的问题，而是直接不存在，赤脚医生成功解决了这个有无的问题。当时乡村中，很多人是没有生病之后要去看医生的习惯的，而赤脚医生建立了这样的习惯。同时，以这些医生为牵引，我国展开了广泛的公共卫生运动，使得大量传染病与地方乡土病规模得到控制。这在全球公共卫生历史上是独一无二的，对赤脚医生运动的贬低显然是不尊重现实的。

　　可是同样的，类似的模式在现在复制，就能解决问题吗？笔者的回答是否定的，赤脚医生运动之所以成功，在于抓住了问题的主要矛盾，所以能解决问题。解决问题从来不是单纯靠精神力量的，那不是唯物主义者的所作所为。当下的医疗卫生面临的矛盾，和当年有天差地别，这并不是单纯复制旧方案可以解决的。

　　当然，这背后的情绪十分容易理解，当下面对不公的时候，总是容易幻想过去的方案可以解决现在的问题，只是情绪并不是大多数问题的答案。我们现在要学习的，并非是赤脚医生运动本身，而是对于当年的各种卫生运动之中主次要矛盾的理解。现实问题并不是念一念理论就可以解决的。

　　经过几十年的发展，中国的医疗卫生事业已经得到了长足的发展，而随着医疗技术的进步，生活水平的变化，高发的疾病谱也和当年有了很大的变化，在这种情况下，医疗卫生系统面对的主要矛盾和次要矛盾必然会转化。当下医疗卫生的主要矛盾，如果用简单一点的说法是，人民群众对于优质医疗服务的需求得不到满足，当下的问题不再是有无，而是多少和优劣。对于这个问题，基本上来说社会各界都是有共识的。

　　但是如何解决？在这个问题上，我们看到很多人存在不一样的观点，比如说，增加对于医疗系统的投入大家都不反对，但是不少人觉得应该以更加市场化自由化的形式增加投入，而其他人则指出，以纯粹市场的形式会带来医疗资源的极度不公平。这说明了，即使找到主要矛盾，问题也并非是迎刃而解的。

　　这点在当年的卫生工作中也是如此，在1968年赤脚医生成为一个专门的名词之前，我国实际上也进行了很多乡村医疗建设，有了不少的成绩，但是依然有很多问题，还被主席点名批评了。赤脚医生的模式也并非是从天上掉下来的，而是摸索出来的。

　　如今面对的问题，也并非是学习其他国家的答案可以回答的。最接近共产主义的古巴医疗系统，人才培养系统是苏联时代对外援助的遗产，几乎不可能复制。而如今面对美国的制裁，和南美国家因为经济不稳定，来古巴医疗旅游的人减少，缺乏足够的外部收入，古巴的医疗系统也面临着巨大的压力；而最资本主义的美国医疗虽然有最为先进的技术，可是普通美国人的体验堪称糟糕至极。

　　如果做一个粗糙的二分法，我国当下优质医疗资源不足的问题，可以分成优质医疗人才的不足和先进医疗器械与药物的不足。大家不妨把关于医疗的热点事件进行划分，大多数是可以对得上的。比如说医疗人才不足相关的问题，像是最近协和的董小姐就算这类，关于医生待遇，规培矛盾之类的也都是如此。

　　大家都希望有更多水平高超的医生，但是医生这一工作有其特点，想要快速培养出来大量人才是有难度的。同时，因为临床医生培养的模式，很多时候依然保留着明显师徒制的特点，这种情况容易形成学阀——这大概也是很多人希望模仿赤脚医生制度的关键原因，大家希望有一种简化的制度，可以快速培养出来一批医疗人才，解决不足的问题，同时打破医疗圈子里边的学阀问题。

　　这样的想法是可以理解的，但是实际情况却相当复杂。赤脚医生是解决有无的，即便如此也需要基本的培训，而不是拿一本手册就能当的。当下的医疗系统比六十年代复杂了太多，在这种情况下简化医生培养过程实在是太有挑战性。并非所有时候，我们都能找到多快好省的方案。医学院的五年，也就够勉勉强强学完基本的理论知识，还需要大量的实践才能成为独立的医学工作者，在人类对于认知科学有质的飞跃之前，这个时间缩短的难度是很大的。

　　不过类似的工作，实际上世界各国都在进行，通过简化的培训，培养大量的基层全科医生与健康管理人员，成为一种具有可行性的方案。毕竟，即使再怎么投入医疗资源，医疗资源也是有限的，很多疾病能在基层解决，也就减少了医疗资源的浪费和紧张。

　　只是实践来看，情况就比较复杂了。曾经被认为是分级诊疗和全科医生制度的全球成功实践者，大英帝国的NHS系统，如今天天被吐槽，而GP（全科医生），也是日常被嘲讽的对象。这除了大英的GP水平实在是比较堪忧之外，人民群众对于这些基层的全科医生信任程度也是很关键的因素。赤脚医生运动之所以成功，离不开人民群众的信任和支持，任何涉及基层的项目，没有广泛的社会支持与共识都难以成功。想要健全基层医疗，总归是要考虑怎么获得社会共识。然而我们也都清楚，在当下，这方面的共识获得难度也远困难于从前。

　　话说回来，临床医生的培养其实也不是不能简化，只是方式恐怕并非是很多人想象的那样。如果想要减少临床医生培养流程，规培和专培的时间是不能缩短的，应该把医学硕士和博士和医生培养体系分离开来。虽然笔者从来不否认科研的重要性，但是硕士博士阶段很多时候并没有提高临床能力，反而成为了临床的累赘，增加了医学人才的培养周期与成本，这一点甚至对于已经完成了培训的临床医生也是如此。很多时候是为了做科研而做科研，论文要求成了某种负担，对临床工作甚至是副作用。想要踏踏实实做临床，但是没有博士学位就别想进大医院，没有高分sci就别想晋升，这样的标准反而拖累了临床技能的学习。

　　笔者并不反对科研本身，而是认为临床医学的学制与评价标准，需要进行优化，不能简单走本科-硕士-博士这一套，否则医学人才的培养周期与成本会变得越来越不可接受。当然这个优化并非是卫生系统本身就能完成的，还涉及到了与教育系统之间的博弈。正像是其他复杂问题一样，医学人才的培养绝非是单一系统的矛盾，我们也不可能完全放弃科研，这个之间的平衡要怎么做，是个需要思考的问题。只是不管怎么博弈，有些问题终究是需要去改变和解决的。

　　同时，提高培训阶段医生待遇也相当关键，我国医生的待遇平心而论不算差，问题就在于培训阶段过长，而这段时间，待遇很差，也得不到尊重。赤脚医生的收入确实不高，但是相对于普通农民，依然有不错的待遇和较高的社会地位，这也是这一运动能进行的关键原因之一。宣传很重要，但是人总归是要吃饭的。除了钱多钱少，更重要的还有培训完成之后医生的去向问题，这都不是简单能解决的。

　　健康管理的情况就更复杂了，从小学的教科书到最专业的医疗指南都告诉我们，大多数疾病是可以通过改变生活习惯和早期检查，来做到预防和控制的，比如说现在的各种心血管疾病和肿瘤，大多数都是可以通过改善生活习惯预防的，但是如何实践，到今天也是历史性难题。哪怕是当年堪称奇迹的公共卫生运动，很多糟糕的卫生习惯都没有解决。

　　虽然很多不良卫生习惯随着社会进步逐渐消失，但是随着历史的发展，必然会有新的不良习惯诞生。很多不良习惯背后的社会影响更是复杂的，比如说很多人喜欢拿《是大臣》里边讨论吸烟的影响那段来开玩笑，那个说法有一定的道理，但是在人均寿命延长的现在，吸烟的总体社会影响是否还和当年一样呢？再比如说，管住嘴是减少很多健康问题重要的一步，但是大家应该听说过，“减肥神药”glp1类药物导致美国食品企业调整长期预期的事情，这方面的健康运动，会带来什么样的复杂的影响呢？就像是赤脚医生运动的消亡，很大程度来自于公社制度的变迁。医疗健康背后的经济基础，实在是充满了未知的变数。

　　还有先进医疗设备和药品不足的问题。在这个问题上，社会的态度分裂得多，一边抱怨药物贵一边认为“贵的就是好”是常态。笔者写了很多篇关于集采的文章，对此已经进行了很多的讨论，集采的目的是为了让医药能覆盖更多的人，在资源有限的情况下，选择了普惠这个方向。但是最根本的问题在于，以医药为代表的创新，是基于超额利益实现的，在集采限制了利益的情况下，中国的医药与医疗器械行业，如何实现产业升级和自主创新？虽然得益于中国的产业基础，医药行业在很多方面也有了相对低成本创新的基础，但是这些过往在超额利润下驱动的创新行业，依然需要思考何去何从的问题。

　　有人觉得应该复制美国的模式，让医药行业有足够的利润率，但是全盘复制美国模式的成本就在那摆着，中国人民能吃得住吗？有人寄希望于人工智能技术革医药产业，笔者相信会有这一天，但是具体这天什么时候实现，实现之后医药成本真的会大幅度降低吗？这没人敢确定；有人觉得应该让政府主导医药创新，这个思路有些惊世骇俗，但是并非完全不可能，只是怎么做，没人敢给明确的答案。

　　虽然有人举出当年我国发现青蒿素的案例，但是当年的医药创新和现在已经有了太大的区别，当年美国政府也搞了“抗癌战争”，而现在美国的新药都是由企业主导的，这除了美国政府转向新自由主义之外，新药研发方式的改变也是关键的因素。如何在当下的新药物研发范式之下，建立全新的模式，这是需要历史实践去回答的问题。

　　对于当下的医疗卫生问题，真的存在完美的解决方案吗？笔者对此是持怀疑态度的。但这从来不是放弃改革和探索的理由，没有完美的方案，不代表我们不存在优化的可能性。赤脚医生运动就是如此，它并非完美，但是解决了当时广大农村的医疗有无问题。

　　只是当下的社会，比起之前有太多的分裂，社会不同阶层对很多问题的认识难以达成共识。在一起批判董小姐和协和的网友，之前对医保和集采制度，医疗公有与私有等等可能会发表完全不一样的看法。当不同的人，对主要矛盾的形式认识有着很大差异的时候，社会的前进就会遇到更多复杂的挑战。

　　过去的历史并非所有时候都能给出具体的参考和方向，历史并非是简单的重复，但赤脚医生与爱国卫生运动仍然在提醒我们，医疗卫生这样关乎国计民生的行业，终究应该服务于广大人民群众。认清楚这样的现实，前方总归是有路可走的。