北京协和医院再治疑难病：肿瘤从子宫爬进心脏

　　用9个小时完成一场“天花板”级别的救治手术，北京协和医院专家向“医学界”还原了诊疗过程。

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　多次误诊后，一位体内肿瘤长达半米的患者，终于在北京协和医院确诊了。

　　该院心外科副主任医师马国涛向“医学界”介绍，患者的肿瘤从盆腔出发，沿着下腔静脉向上蔓延，侵入右心房、穿过三尖瓣、“爬”进肺动脉，导致一侧肺动脉几乎完全梗阻，血小板极低，随时有猝死风险。

　　经过详细诊断，她被确诊为“静脉内平滑肌瘤病”。这是一种极其凶险的罕见疾病，目前全球公开报道748例。协和团队20多年来接诊该病近400例，是全球最大的单中心手术组。

　　面对这一罕见疑难的病例，北京协和医院妇产科、心外科、血管外科、超声医学科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科参与会诊、治疗，用9个小时完成一场“天花板”级别的救治手术。

　　4月初，北京协和医院心外科副主任医师马国涛等人完成一例高难度的右心受累静脉内平滑肌瘤病切除术/图源：受访者

　　“子宫肿瘤”爬进心脏

　　今年3月，40多岁的马女士活动后出现憋喘、胸闷，伴有一过性黑矇、晕厥。此后症状不断加重，从几天晕一次增至一天晕两次。夜间无法平卧，躺一会儿就喘得慌、憋气。

　　赴多家医院就诊无果后，4月初，马女士来到北京协和医院急诊。接诊大夫发现其基本情况良好，但盆腔、腹腔、下腔静脉、心腔都有占位，血小板不足正常值的1/4，马上收入抢救室，请心外科、血管外科等会诊。

　　同时，接诊医生致电马国涛：“我有个病人，特像您此前分享的罕见病。”

　　“从他的口述中，我基本推断就是静脉内平滑肌瘤病。”马国涛告诉“医学界”，这是一种非常特殊的良性肿瘤。因为病例数太少，迄今全球没有较明确的发病率统计。北京协和医院基于中国数据，估测其在育龄期女性中的发病率约百万分之二到三。

　　该病好发于育龄期女性。它起源于子宫，像是子宫肌瘤的“姊妹病”。无论是发病人群、外观形态、镜下组织结构，两者都非常接近，早期症状也都以月经改变、痛经等多见。北京协和医院单中心资料显示，约35%的该病患者无明显临床表现。

　　但随着疾病进展，肿瘤能沿着静脉蔓延，“爬”入心脏、肺动脉。有些患者的下腔静脉没事，但会发生孤立的肺、心脏结节样转移。“我们叫它‘跳跃式生长’，是北京协和医院在全球率先报告的。”马国涛说。

　　肿瘤增大到一定程度，可以堵塞血管、三尖瓣，影响血液回流，患者有极高的晕厥、肺栓塞或猝死风险。若瘤栓脱落，也可能梗阻血流，导致死亡。

　　1992年，中国首例和第二例患者分别被报道，二人于早年完成手术。2001年，北京协和医院成功实施首例右心受累手术。2024年10月，全球首个孕中期确诊、接受治疗并继续妊娠的孕妇，在北京协和医院足月诞下一名健康婴儿。截至今年3月，协和团队共接诊362例静脉内平滑肌瘤病，其中肿瘤长进心脏的达113例。

　　结合病史资料、完善各项检查后，马女士很快被确诊。此时，她已处于死亡风险极高的阶段，肿瘤如“爬山虎”般波及子宫、下腔静脉、右心房、肺动脉等多部位。

　　“手术是唯一的治疗手段。必须尽快做。”马国涛说，团队曾遇到1例患者，在术前一天猝死。因为没有尸检，推测原因是用力咳嗽后，瘤栓卡在心脏里，梗阻了三尖瓣或肺动脉瓣。因此，对于肿瘤长进心脏、有晕厥症状的患者，治疗十分急迫。

　　马国涛曾受邀到广州医科大学附属第一医院，参与1例静脉内平滑肌瘤罕见病例救治/图源：受访者

　　病灶半米长，手术怎么选？

　　明确病因后，北京协和医院心外科、血管外科、妇产科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科等多科齐聚一堂，讨论马女士的手术方案。

　　传统的静脉内平滑肌瘤病手术创伤很大。针对累及右心的患者，先要开腹，妇产科切除子宫、双侧附件及肿瘤。然后，心外科、血管外科等陆续接手，开胸，剖开病变血管、剥离肿瘤，再切开右心房等，取出残余部分。

　　马国涛感叹，早年有些患者得分两次才能做完手术。而且因为手术繁杂、术中随时可能出现致命性大出血，使这种明明能治且不影响预期寿命和生活质量的良性病，却面临不少临床难题，能开展治疗的医院并不多。

　　马女士的病情恰恰是波及范围广、病情较复杂的那一类。

　　影像学结果提示，她的盆腹腔有不同程度的占位病变。盆腔内部可见多发肌瘤，最大的如同网球，直径约6cm；左侧附件区疑似浆膜下肌瘤，直径也在6cm左右。

　　她的左侧卵巢静脉、左髂静脉、下腔静脉、肺动脉……都已被肿瘤攻陷，病变从盆腔向上，深入右侧肺动脉，导致右肺动脉梗阻。右心房内可见5.4×4.35cm肿块，心脏超声提示三尖瓣少量返流。

　　更严重的是，马女士的血小板降到2万-3万/μL，远远低于10万-30万/μL的正常值。血小板跌破5万/μL，易出现瘀斑；再往下掉，机体止血功能受影响，颅内出血、术中出血等风险会升高。

　　马国涛等人在针对马女士的会诊中，试图讨论一种可行性：能不能做“非体外循环下不开胸”手术？这是2016年协和团队基于“自创”的疾病分期分型理念而提出的创新方案。

　　根据协和经验，静脉内平滑肌瘤病可分IV期。最轻的是I期，肿瘤局限在盆腹腔内。II-IV期分别对应肿瘤进入下腔静脉、进入心脏，最终进展到肺动脉内。根据肿瘤与血管壁、心脏的关系，该病又分为1型游离型、2型粘连型，以及3型跳跃型。

　　“即使肿瘤长进心脏，只要是1型游离型，即肿瘤未充满血管和心腔、呈悬浮状、没有粘连，我们仅需在腹部做一个切口，分离下腔静脉、髂静脉，在合适的血管位置，就能抽拽出完整的瘤栓。”马国涛记得，一名III期1型患者就是通过这一思路完成手术。

　　协和团队数据表明，经腹切口手术在出血量、术后住院时间、手术时长等方面，明显优于联合开胸开腹，术后2年随访中生存率无差异。

　　马国涛强调，团队有自信如此手术，是因为摸索出多学科协作的规范化诊疗模式。尤其是超声科医生，能在术前出具详细PPT，逐帧描述肿瘤和脏器、血管的粘连情况。

　　他曾到超声科近距离观察各种检查方式，发现动态超声下，随着心脏搏动，游离型患者的肿瘤与血管壁界限清楚，能清晰看到静脉血在缝隙间流过。基于此，手术全程需要经食道超声心动图（TEE），密切监测瘤体、心脏结构变化。

　　2024年10月，全球首位在孕中期接受“累及心脏的静脉内平滑肌瘤病”手术并继续妊娠的孕妇，在北京协和医院顺利诞下一名健康、足月的婴儿/图源：北京协和医院

　　必须开大刀了，如何降低损伤？

　　遗憾的是，马女士属于IV期2型，肿瘤和肺动脉存在粘连，必须“开大刀”。

　　手术当天，妇产科先上，开腹后切除肿瘤及其“发源地”，包括子宫、双附件等，为下一步游离髂静脉、下腔静脉等提供操作空间。

　　马女士此前做过子宫肌瘤剔除手术。结合术前的CT和超声检查结果，考虑肿瘤与输尿管之间可能存在粘连，术前一天，泌尿外科预防性放置Double-J管，以便确认输尿管位置，避免肉眼难以辨别时误伤正常组织。同时，为了手术操作方便，常规让患者喝了泻药，避免肠道内容物过多，影响术野显露和操作。

　　整个盆腔操作仅有少量出血，“首战”告捷。心外科、血管外科团队快速接棒。术前超声提示肿瘤与下腔静脉没有粘连，不必分离下腔静脉。心脏外科与血管外科团队只需分离左髂总静脉、左髂内外静脉等。然后，胸骨正中切开，显露心脏、大血管，经主动脉、上腔静脉、右心耳插管建立体外循环。

　　心脏停跳后，血管外科医生在左髂总静脉处悉心操作，切口、剥离，沉稳地挑出下腔静脉内小树杈一样的瘤栓，小心地将瘤栓自蒂部附着处拽脱。

　　“有些医院在做同类手术时担心残留，会切开整个下腔静脉，创伤就大了。事实上，静脉内平滑肌瘤病的瘤体质地较坚韧，用力牵拉也不会轻易断裂。”马国涛说。

　　处理完上述部位，马国涛等人暂停体外循环，打开右心房，在经食道超声监测下，将瘤栓远端从右心房里拉出来。他对这一步骤很有信心：术前超声、术中超声监测均显示，肿瘤与下腔静脉无粘连，果然，拉拽肿瘤的过程十分顺利。

　　再接着，手术团队将右心耳插管挪至下腔静脉，恢复体外循环。停循环时间仅2分钟。

　　考虑到该病可能出现多起源、多发展路径等特点，血管外科团队又检查了右侧髂静脉等，避免瘤栓“潜伏”。

　　主战场再一次交回到心外科团队手中，要解决右心室、肺动脉内的肿瘤了。“探查发现，肿瘤与三尖瓣、右心室、肺动脉瓣都没有粘连。我想试试从右心室牵拉，未果。于是，我们在心脏内切断肿瘤，打开主肺动脉，将心腔内部分肿瘤通过肺动脉瓣抽出。此外，右肺动脉内瘤栓经剖开右肺动脉，分离粘连后取出。”马国涛说。

　　前述步骤完成后，团队又重复了一遍经食道超声探测，确认没有残留才关腹关胸，手术结束。一条形似“蚯蚓”，跨越腹腔胸腔、长约近50cm的瘤栓被“捉”出来了。

　　术后记录显示，马女士的手术从早上9点开台，一直做到下午6点，过程一切顺利。期间，体外循环历时112分钟，深低温停循环仅2分钟。这能避免脏器长时间缺血、衰竭等。

　　术后，马女士的血小板直线上升，当天就超过9万/μL，第2、3天分别超过10万/μL、15万/μL。

　　“这证实了我们的术前判断。即肿瘤造成梗阻，血液从非常狭窄的缝隙内通过，会破坏血液细胞成分，影响血小板数值。”马国涛说，这是同类患者中前所未见的，对临床有重要启示。

　　图源：受访者

　　误诊率极高，如何有效诊断？

　　目前，马女士已顺利康复出院，术后3-6个月随访超声或CT即可。根据马国涛的经验，她会像绝大部分患者般治愈，仅有10%-20%的复发几率。

　　马国涛将“复发”定义为两种情况。一种是当时以为切干净，现在又长出来了。还有一种是医生“刻意为之”。比如，肿瘤涉及到重要周围脏器，如膀胱、血管、直肠等，硬切可能造成较大损伤，代价大、并发症多。为了安全，手术会残留一部肿瘤在体内。

　　即便这样，也不用担心。只要切除卵巢，没有了雌激素等刺激，该病一般不再快速进展，多数局限在盆腔内部。马国涛仅遇到过1例下腔静脉内复发。后续可以通过抑制雌激素药物、再次手术等继续治疗。

　　经此救治，马国涛的疾病课件又多了一例成功病例。课后，他被医生同行们反复询问：早期症状不明，为什么会怀疑静脉内平滑肌瘤病？如何有效诊断？

　　马国涛告诉“医学界”，若说术中难点是如何安全、完整取出肿瘤并预防出血，那术前最大的难点之一，就是诊断。对此，他整理出几个要点：

　　第一，静脉内平滑肌瘤病好发于育龄女性，平均发病年龄在45岁左右，和激素水平有相关性。曾经有1名患者，为了怀孕、多次打促排卵针，病情快速发展。

　　第二，患者往往有子宫肌瘤病史，或做过子宫肌瘤手术。

　　第三，超声或CT等影像学提示下腔静脉、心脏等有占位，患者可能出现胸闷、憋气等症状。此时查血栓，指标不高。

　　具备以上几点，就要高度怀疑是该病，完善盆腔超声、下腔静脉超声和下腔静脉CTV等检查。有时还要做MRI、PET-CT，以帮助确诊，对疾病分期分型。

　　“该病临床罕见，临床表现缺乏特异性，容易漏诊。即使在北京协和医院内，都曾差点发生误诊，患者被误认为是血栓。提高临床医师的认识水平，意义重大。”马国涛说。

　　参考文献：

　　1.温瑜林, 等. 静脉内平滑肌瘤病的诊疗现状. 中华外科杂志. 2023,61(12):17-23.

　　2.中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组. 盆腔静脉内平滑肌瘤病临床诊治中国专家共识中华妇产科杂志. 2023年4月第58卷第4期. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20230104-00005