罕见！眼睛里发现舌形寄生虫

　　在我国，管住嘴是预防寄生虫病的第一要义。

　　撰文丨燕小六

　　根据《美国医学会杂志-眼科学》（JAMA Ophthalmology）近日文章，一名身强体健的28岁女性因左眼结膜下无痛肿块就诊。她没有眼部外伤史，身体各项检查均无异常。

　　比利时圣吕克大学医院眼科团队通过手术，从其左眼摘除一个C型包块，并特意将样本送往数百公里外的德国进行基因测序。最终，该女子被确诊为一种罕见的寄生虫感染：眼部舌形虫病。

　　“这个病例非常特别。患者的感染途径和虫体寄生部位在临床上都很少见，极具探讨价值。”看完前述文章后，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任医师郭斯敏如是告诉“医学界”。

　　左图为左眼照片，显示边界清晰的结膜下有一白色C型肿块，伴有轻度局部结膜炎症；右图为手术切除肿块。图源/JAMA Ophthalmology

　　“查无记载”的感染渠道

　　根据JAMA Ophthalmology，该女子的眼内肿块长在左眼内眦角，萌发至今已有两年。肿块是活动的，但没有自发运动。前房未见炎症迹象。

　　发病前，该女子曾在刚果民主共和国执行人道主义任务，经常吃鳄鱼肉。这是当地日常饮食的一部分。

　　医疗团队切开结膜，取出包块。这是一个活的白色虫体，长约1厘米，体表有诸多环状结构。医疗团队将虫体样本送至德国Bernhard Nocht热带医学研究所，经基因测序证实是舌虫属。

　　舌形虫又名五角口虫，是一种非常古老的寄生虫。根据在瑞典发现的化石推断，其起源可追溯至古生代寒武纪。据此推算，舌形虫在地球上出现的时间，比其寄生的脊椎动物还要早1.5亿年。

　　人感染舌形虫病的首例报告出现在1847年。迄今，已报道的致病虫种约有10种。

　　典型的舌形虫。短的为雄性，长的为雌性。图源/Wikipedia

　　郭斯敏介绍，JAMA Ophthalmology一文所述案例有诸多“特殊性”。

　　第一，人舌形虫病较少见。《人体舌形虫病的临床与诊断研究进展》指出，早年，这一直被认为是罕见寄生虫病，相关研究文献仅局限于尸检、手术中发现舌形虫虫体的病例报告等。但近年来，人舌形虫病在世界范围内的报道逐渐增多，且出现一些新致病种、新的疫源地或流行区等，甚至出现一些重症感染病例。

　　第二，感染途径鲜见。舌形虫的终宿主是蛇等爬行动物，中间宿主是啮齿目动物、人或其他哺乳动物。其成虫多寄生在蛇、犬、猫等爬行动物体内。

　　“尤以蛇类携带舌形虫率较高。传播途径和感染方式主要是生吃蛇肉或生饮蛇胆、蛇血，或食用被虫卵污染的水源、蔬菜，生食或半生食带虫的中间宿主（牛、羊、马、兔）的内脏而感染。感染的犬还可通过喷嚏和粪便排出卵，污染食物和人体的皮肤、手指，而导致感染。”郭斯敏称，此前没听说过因为吃鳄鱼肉而感染的病例。

　　JAMA Ophthalmology文章也表示，未检索到源于鳄鱼的人舌形虫感染报告。该病例是首次报道的与食用鳄鱼肉有关的舌形虫眼部感染。“这对于临床是重要提示，说明鳄鱼肉也可能成为感染源。鳄鱼可能是受到舌形虫感染，也可能是鳄鱼肉在交易市场内，接触了摊位上被感染的蛇肉。”

　　第三，寄生部位罕见。根据既往文献报道，舌形虫多寄生在终宿主的肺、肝、脾、肠系膜等处，多数在宿主肺内发育成熟。

　　“就像人一样，寄生虫也会选择最适合生存地落脚。大部分舌形虫的成虫喜欢寄生在宿主的呼吸道，如鼻腔、肺部等有助于生存、繁殖的地方。其虫卵被吞食后，幼虫在肠道内孵出，可在肠壁内游走，甚至穿越肠壁进入身体其他部位。通常来说，舌形虫较少选择眼部寄居，因为眼内空间、资源有限，不像呼吸道、消化道那般温暖和湿润，并不是一个最适合舌形虫寄生的部位。”郭斯敏解释。

　　比利时圣吕克大学医院眼科团队通过手术，去除了患者眼中的寄生虫虫体。但由于眼睛组织炎症和疤痕损伤，其视力或无法完全恢复。

　　JAMA Ophthalmology文章提示，眼科医生若接诊到眼内不明肿块患者，且他有舌形虫流行区旅居史，又有鳄鱼肉食用史，应将寄生虫感染纳入鉴别诊断。

　　2014年一篇文献显示，1名11岁女孩被发现左眼前房内有环形异物，后被证实为眼部舌形虫病。图源/PLoS Negl Trop Dis

　　最怕寄生虫进脑子

　　根据《人体舌形虫病的临床与诊断研究进展》，人舌形虫病呈世界性分布。1987年以来，流行区逐步扩大。我国在1993-2009年期间共报道舌形虫病例16例，另有疑似病例11例，病种从单一虫种（锯齿舌形虫）发展至4个。

　　《舌型虫和舌型虫病的流行和诊治》指出，人被舌形虫寄生后，多数症状不明显，不易被检出。

　　除了鼻咽型舌形虫病，还有内脏舌形虫病报告。文献显示，肝脏是最易受累的器官。在非洲，舌形虫病是继肺结核、血吸虫病之后，引起肝纤维化的最常见病因。

　　“最怕寄生虫进入颅内和眼睛。”郭斯敏说，大脑结构精细、复杂。寄生虫进入颅内，在功能区落脚，就会影响相应的人体功能。眼部寄生虫可能引起失明。

　　有一些寄生虫，如曼氏裂头蚴会在颅内移行。其经过之处，会出现炎症、水肿，甚至可能形成炎症性包块，严重时会出现过敏反应，影响大脑功能，引起截瘫、偏瘫、神经功能障碍，甚至危及生命。

　　郭斯敏提到瑞金医院感染科曾接诊类似病例。“就两三周时间，影像学显示寄生虫在颅内的位置已经变化。”

　　寄生虫进入颅内，治疗难度将非常大。以曼氏裂头蚴为例，治疗首选手术摘除头节。若术中虫体断裂、留下头节，容易复发。有时，颅内某些部位手术难以达到或患者没有手术条件，只能采用药物治疗。但单纯药物难以消除裂头蚴的头节，停药后易复发。而且，药物剂量也不容易控制：药量小，因为血脑屏障的存在，可能难以达到局部治疗浓度；若剂量太大，则可能影响肝肾功能。同时，治疗过程中还易发生异型蛋白反应，使脑水肿加重，颅内压增高。甚至有病例报道，患者驱虫治疗后因发生脑疝而死亡。

　　郭斯敏说，在上海瑞金医院，对于颅内寄生虫，感染科往往会请神经内、外科，放射科等多学科会诊，看看患者是否有手术机会，能否通过外科手段取出病灶。

　　更重要的是，“寄生虫病在诊断之初，可能就存在诸多难点。”郭斯敏坦言。

　　目前，寄生虫病诊断技术包括血清免疫学检测、粪便检查、影像学检查、基因测序，以及组织学检查等。一些基层医院对人体寄生虫感染的诊治经验有限，或没有开展相关检测，这会增加鉴别诊断的难度。

　　甚至，临床上对于一些寄生虫病缺乏常规及常态化的诊断方法。以舌形虫病为例，过往很长一段时间，其诊断方法局限在对手术、尸检、活检后获取的幼虫进行形态学鉴定，或对病人的病理标本进行组织病理学诊断，与之相关的血清免疫学诊断手段十分局限。

　　前述JAMA Ophthalmology一文患者的诊断经历就很曲折。临床医师也是寻求了国外专业研究机构（德国热带医学研究所）协助，采用基因测序的检测方式，才明确病因。

　　为了有效利用、整合医学资源，2020年6月，上海交通大学医学院和国家热带病研究中心携手，成立“热带病和寄生虫病诊疗联盟”。包括上海瑞金医院在内，共7家交大医学院附属医院成为联盟首批成员。

　　同月，“国家热带病研究中心-瑞金医院热带病与寄生虫病联合门诊”正式揭牌，郭斯敏是“热带病与寄生虫专病门诊”的出诊专家。联合门诊整合了两家单位的优势。国家热带病研究中心有非常好的研究、检测平台，可以尽早发现识别；瑞金医院感染科在救治热带病患者方面积累了丰富经验，能快速制订诊疗方案，提高救治成功率。

　　郭斯敏（白裙）在我国第一个海外疟疾中心奠基仪式上，向乍得卫生部长介绍我国援建的疟疾实验室和捐赠仪器。/受访者提供

　　不要吃生肉

　　2007年，郭斯敏赴非洲多国，参与国际医疗援助活动。她曾分别参与援建我国第一、二个海外疟疾中心。

　　郭斯敏发现，国内外的寄生虫病差异很大。在“瑞金医院热带病与寄生虫病联合门诊”中，她接诊过多种寄生虫感染情况，较常见的有华支睾吸虫、曼氏裂头绦虫、钩虫、蛔虫、血吸虫、片吸虫等，舌形虫病等暂未遇到。

　　但随着国内外交流增多，一些罕见感染逐渐多起来。郭斯敏认为，饮食等因素也在影响我国寄生虫感染现状，导致患者数有所增加。

　　“今年以来，瑞金医院接诊的华支睾吸虫感染病例明显增加。不少感染者有南方地区旅游史，进食鱼生、生腌食物的经历。”郭斯敏解释，净化养殖难以消除淡水鱼寄生虫感染风险；用醋、芥末、烈酒等蘸料都不能杀死寄生虫或虫卵。

　　近期郭斯敏接到一个会诊病例。一户人家承包鱼塘，希望自给自足，让全家吃得放心、安全。但由于烹饪时鱼肉没有完全蒸透，家中孩子食用后就感染了华支睾吸虫。

　　“池塘不可能像实验室那样、搞出一个无菌室。”郭斯敏说。

　　要预防寄生虫病，郭斯敏认为，最重要也是最简单的方法，就是所有的肉类食品都要吃熟透的。以及，不要喝生水，生、熟菜板要分开，避免生肉造成其他食物的疫源性污染。

　　至于烹饪多长时间食物能够熟透，其实没有统一的标准。食物的种类、大小、厚薄、烹饪前温度状态（是否冰冻、冷藏、解冻时间），以及烹饪方式等，都会影响烹饪时间。一般来说，同样时间内，蒸汽烹饪是最容易煮透的，其次是水煮，接下来是翻炒，然后是爆炒，再接下来是烧烤和滚烫。同样的烹饪方式下，如果肉片过厚，可能因为食物内部温度不够、烹调时间不足而无法杀灭寄生虫。

　　到热带病与寄生虫门诊就诊的人群中，还存在一些特殊患者：“寄生虫疑病症”（或寄生虫幻想症）患者。他们往往偶然地遭遇极低的寄生虫暴露风险，甚至在缺乏任何寄生虫感染风险的情况下，坚信自己看到、或受到某种寄生虫感染，常表现为怀疑身上、粪便中有虫体。还有一些患者吃饭时，看到肉里似乎有虫或虫卵样物体，就担心感染。实际上，只要烹调达到足够高的温度和时长，虫子和虫卵煮熟了，就是一份蛋白质。

　　郭斯敏还解释，除少数如蛲虫、蛔虫等，大多数寄生虫感染不会出现人际间传播。以疟疾为例。虽然近年来，我国多地报告输入性病例。但因国内外的蚊子种类不一样，其携带感染源的能力不同，因而疟疾较难在国内造成爆发性流行。

　　专家简介

　　郭斯敏

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任医师。擅长热带病及寄生虫病防治，肝脏疾病的诊治，慢乙肝优化治疗管理。曾参与多个国际合作的乙肝治愈临床项目。

　　2004-2005年间任法国里昂Croix Rousse医院感染与热带病科外籍住院医师，持有法国里昂一大感染病学及疫苗学专科医师文凭。

　　2007年以卫生部专家组成员身份参与援非项目，参与我国首批多个境外疟疾中心（乍得、布隆迪）的建立及卫生部多个中非合作项目。

　　参考文献：

　　1.Grégoire Van Acker, et al. Ocular Pentastomiasis in Human Hosts. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.0685

　　2.Sulyok M, Rózsa L, et al. Ocular Pentastomiasis in the Democratic Republic of the Congo. PLoS Negl Trop Dis. 8(7): e3041. 

　　https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003041

　　3.袁忠英等. 舌型虫和舌型虫病的流行和诊治. 国外医学寄生虫病分册. Nov.2005,Vol.32,No.6

　　4.张玲玲等. 人体舌形虫病的临床与诊断研究进展. 中国血吸虫病防治杂志. 2012年第24卷第2期.