柳叶刀：靠村医！血压强化控制在＜130/80

　　我国高血压控制率仍不理想，分析导致这一现状的最主要因素，是现行以大型医院为主导的模式不能实现预防为主的防控目标，同时未能形成有效的以社区为核心的预防和诊疗模式。

　　撰文 | 燕小六

　　农村是我国高血压控制的主战场。“全世界约十余亿人患有高血压，其中1/4在中国，特别是在中国农村地区。”中国医科大学心脏心血管疾病研究所所长、中国医科大学附属第一医院心血管内科孙英贤教授告诉“医学界”。

　　从人群层面积极寻找并探索适合我国农村居民的高血压管理策略，具有重大的社会及经济价值。孙英贤教授团队承担的“国家十三五重点研发项目”——中国农村高血压控制项目（CRHCP）专注于此，旨在探索具体的农村高血压管理模式、关键技术，同时量化降压目标值和获益。

　　近日，《柳叶刀》发布CRHCPⅡ期结果。它首次证实，在医疗资源缺乏的情况下，由乡村医生主导、以<130/80mmHg为目标的强化降压干预策略，能显著降低全人群的心脑血管事件及全因死亡风险。

　　就在10个月前，《柳叶刀》曾发布CRHCPⅠ期结果，称乡村医生主导的高血压综合干预模式，能显著提高中国农村高血压控制率。有分析指出，CRHCP是全球为数不多、聚焦乡村医生重要作用的研究之一。它也是一个经典案例，说明“一项好的临床试验，只要坚持、就能源源不断产出成果”。

　　孙英贤教授告诉“医学界”，我国大部分地区都普遍存在为农村人口服务的村医群体。“我们有理由相信，CRHCP项目成果具有一定的复制性，可套用于我国各地区农村及世界大部分经济不发达国家。”

　　美国杜克大学全球健康研究所Tazeen H Jafar教授在《柳叶刀》发表评论，高度赞扬CRHCP的成果：“孙和他的团队的这一重大发现应该能够说服政策制定者，在农村社区推广降压模式。团队所付出努力有助于加速实现联合国提出的可持续发展目标，即2030年全球心脑血管疾病过早死亡率下降30%。”

　　《柳叶刀》近日再次发表孙英贤教授团队最新研究成果。

　　血压降至<130/80，

　　不但可行、获益也大

　　CRHCP研究覆盖我国农村三省（辽宁、陕西和湖北）326个村庄，共纳入33995例≥40岁的高血压患者。入组者的血压控制都不理想，包括：未治疗血压≥140/90 mmHg，或经过治疗但血压仍≥130/90 mmHg。以及有冠心病、心力衰竭、中风、糖尿病或慢性肾病病史者的血压仍≥130/80 mmHg。

　　入组者以村庄为单位，按1:1被随机分入干预组（乡村医生主导的多层面综合干预），和对照组（加强日常护理）。

　　Ⅱ期研究分析随访36个月的结果，有3大发现。

　　第一，它证实，即使在农村地区，强化降压目标也是可以达成的。

　　干预组（17407例）平均收缩压从基线时的157.0 mmHg降至36个月时的126.1 mmHg，平均舒张压从基线时的87.9 mmHg降至36个月时的73.1 mmHg。相较于对照组，干预组的平均收缩压和舒张压分别降低23.1 mmHg和9.9 mmHg。

　　《柳叶刀》发布CRHCPⅠ期结果就指出，在乡村医生主导下，以<130/80 mmHg为目标的强力降压不是梦。在随访18个月时，干预组达标率为57.0%，明显高于对照组（19.9%）。干预组超过3/4者达到常规降压目标，血压低于140/90 mmHg。相比强化常规护理，舒张压和收缩压降幅分别达14.5 mmHg和7.1 mmHg。

　　第二，强化降压是有效的，能显著减少心血管疾病和死亡风险。

　　干预组的主要终点事件风险降低33%（HR=0.67；95%CI=0.61-0.73；p＜0.0001）。具体而言，干预组的心肌梗死、中风、心衰、心血管死亡、全因死亡风险，分别降低23%、34%、42%、30%、15%。在不同年龄、性别、教育程度、用药情况、基线心血管风险的亚组中，主要终点事件风险均一致降低。

　　第三，强化降压未观察到不良事件增加。相较于对照组，干预组的低血压发生率有所升高（1.75% vs. 0.89%），但两组症状性低血压、损伤性跌倒、晕厥的发生风险相似。

　　孙英贤教授介绍，为确保有效随访、患者不流失，CRHCP首先招募稳定、长期生活在当地、近期无外出打工需求的人群。其次，对于外出打工者，会适当改变随访时间，以保证入组者能在最大程度上被随访到。研究还为患者提供长处方降压方案、至少半年降压药物用量，保证其能平稳控制血压。再次，对于卧病在床、无法外出者，会采用上门随访。最后，对于未随访到的患者，尽量电话随访、关注其健康情况。但电话随访不纳入随访率。

　　村医是不可忽视的健康力量

　　“我国高血压控制率仍不理想，分析导致这一现状的最主要因素，是现行以大型医院为主导的模式不能实现预防为主的防控目标，同时未能形成有效的以社区为核心的预防和诊疗模式。”《协和医学杂志》2019年发表孙英贤教授撰写《我国高血压预防与诊疗模式的建议》，如是说。

　　图源：锐景

　　孙英贤教授在多次会议、不同场合，就国内外社区高血压防治探索做过主题发言。据其分享，20世纪70年代，芬兰开展“北卡曙光”一级预防计划，以社区为单位干预危险因素，显著提升高血压控制率。斯坦福五城研究以社区为单位宣传健康生活方式，降低高血压患病率。美国洛杉矶在52个黑人理发店展开研究，由理发师倡导生活方式改变，让经过培训的药剂师定期来处方降压药，结果干预组收缩压降低27 mmHg，高血压控制率为63.6%。

　　我国也有很多尝试。上海闵行区高血压管理项目，开滦煤矿功能社区管理模式研究，浙江高血压的“三化”管理，北京的家庭医生签约服务等，都为我国社区高血压防治积累了宝贵经验。

　　孙英贤教授及其课题组的着眼点一直在农村社区。21世纪初，孙英贤教授在辽宁西部农村调研时看到，当地高血压患病率非常高。这在当时是一个惊人的发现。彼时，医学界普遍认为“高血压是富贵病”，大城市是重灾区。

　　孙英贤教授及团队迅速上报辽宁省科技厅和卫生厅，就农村高血压及防治展开研究。2004年至今，团队收获诸多成果。包括摸清辽宁阜新地区农村的高血压患病率、治疗率和知晓率，发现高血压控制率仅1.1%；排查出农村地区高血压主要原因，或源于多年养成的重口味饮食习惯，普遍缺乏保健意识，多年不体检等；筛选出一批有效又相对廉价的药物，推荐给乡镇医院，全年药费仅为30元，即可使高血压控制率由1.1%提高到33.1%，有效率达86%，脑血管病下降59%。

　　到了CRHCP项目，孙英贤教授及课题组关注到乡村医生群体。他们是中国农村的社区卫生工作者，服务于初级卫生保健的第一线。他们或可以解决控制高血压的多层次障碍，弥补农村地区很难获得高质量医疗服务等空白。

　　CRHCP针对干预组村医，展开一系列培训。“主要包括基于指南的高血压管理措施培训，如正确测量血压，不良生活方式的调整策略，掌握简易的标准治疗方案，了解不同人群血压控制的药物选择及药物调整方案、规范化流程，懂得提高药物依从性的方法，会处理药物不良反应，监测和处理急重症。”孙英贤教授告诉“医学界”。

　　对照组的村医未接受上述系统化的高血压管理培训，但需完成标准化血压测量的培训。

　　孙英贤教授表示，高血压患者的知识水平层次不同、对高血压的认识不同。因此，改变患者生活方式、提高服药依从性，相对来说是难点。“我们通过村医按时测量血压和发药，利用每次发药时机，对村民进行健康宣教，根据其身体情况进行药物调整。我们还免费发放家庭自测血压计，建立降压小组互助等。逐渐的，参与项目的村民养成定期来拿药等习惯，自己能做好每日血压记录，方便与村医、其他村民进行沟通。随着其能切实控制血压，去医院次数减少，对村医的信任也逐渐上升。与此同时，降压治疗积极性与依从性也逐渐提高。”

　　对村医培训后，CRHCP还设置了最基本的一个保障“人工智能系统”，以避免村医在执行过程中不知道如何给药、如何管理患者。课题组根据医生、患者特点，设计“一体机”（人工智能系统）。如果村医不会调整药物治疗方案，“一体机”会根据个体、提供几套方案，村医可根据实际情况进行选择。同时，对患者血压测量采用国际认证的血压计，患者血压值和用药方案会通过“一体机”实时上传网络。通过互联网络的有效干预，专科医生也能同期参与进来。药物方案不合理或出现血压值预警，后台会提醒专科医生监督和管理患者的用药方案。

　　强化降压，时不我待

　　“探索出适合我国农村居民的高血压管理策略这一关键技术和降压目标值，是重大科学问题。为此，我们开展了CRHCP项目。”孙英贤教授告诉“医学界”。

　　他指出，国际上对高血压降压目标值这一重大科学问题，一直存在争议。因缺乏充分证据，各国指南对降压目标值差异很大。美国2017年指南等将降压目标值确定为130/80mmHg，欧洲等高血压指南定为140/90mmHg。

　　近年来，越来越多的循证医学证据表明，相比140/90mmHg降压目标，强化降压达到130/80mmHg，对患者有显著获益。在以往发表的重大研究中，SPRINT研究证实，在心血管高危人群中强化降压，可进一步减少心血管事件及全因死亡的发生，未观察到中风风险下降。STEP研究在60-80岁老年人群中证实，强化降压可进一步减少心脑血管事件发生风险，但未观察到心血管病或全因死亡风险下降。STEP研究发表后，《新英格兰医学杂志》述评称：“改变降压目标，时不我待”。

　　对于大多数其他人群，强化降压目标仍缺乏证据。CRHCP公布Ⅱ期结果，为之提供了坚实的中国全人群证据。

　　孙英贤教授告诉“医学界”，目前迫切需要大型随机对照研究，以明确强化降压治疗能否降低痴呆发生风险。这对于世界范围内的痴呆防控具有重要的指导意义，也将是CRHCPⅢ期的关注点。

　　他还表示，全球约有5000万痴呆症患者。痴呆造成认知能力和生活能力进行性退化，成为世界范围内家庭和社会巨大的情感、心理和经济负担。然而，迄今未有逆转或治愈痴呆的有效策略。

　　研究表明，中年高血压是晚期认知障碍和痴呆发生的一个危险因素。同时，晚年高收缩压、低舒张压、血压调节异常等，都会增加认知障碍的发生风险。但强化降压能否降低痴呆发生风险，目前尚无定论。Syst-Eur、HOPE和PROGRESS等随机对照试验显示，抗高血压药物对痴呆或认知能力下降的发生率，具有潜在预防作用。SPRINT研究试图探索强化降压控制对痴呆和认知障碍（MCI）发生率的影响，研究提前终止时，两组比较结果为阴性。

　　指导专家

　　孙英贤 中国医科大学附属第一医院心内科主任，内科学教研室主任；中国医科大学心血管研究所所长、内科学科带头人

　　参考文献：

　　[1]Effectiveness of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease (CRHCP): an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomised trial. The Lancet. March 02,2023. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02603-4

　　[2]探索中国基层高血压管理新模式——访中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授. 中国当代医药. ISSN:1674-4721年. 2019,26(1)

　　[3]我国高血压预防与诊疗模式的建议. 协和医学杂志. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2019.02.001