顶着禁忌上！北京协和医院做了个高难度手术

　　临床中，心脑共患病的现象时常发生，不仅增加了疾病复杂性，对诊疗精准度也提出了更高要求，北京协和医院是如何进行心脑同治的？

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　近期，北京协和医院实施一例高难度手术：在明确有抗凝禁忌的情况下，顺利完成“心脑同治”。

　　患者小金20多岁，送进医院时已危在旦夕。罹患感染性心内膜炎后，他的心功能急转直下，心脏随时会罢工。同时，细菌又沿着“人体主干道”颈动脉来到他的大脑，形成感染性颅内动脉瘤，一旦破裂就会大出血。

　　临床中，感染性心内膜炎合并颅内感染性动脉瘤的治疗，在国内外尚无充分的专家共识可供借鉴，并且两者的治疗互为禁忌。

　　用北京协和医院心外科副主任医师马国涛的话来说，相当于患者的心脑各有一枚不可控的炸弹。“若先处理心脏问题，颅内动脉瘤会因术中抗凝而破裂。若先处理颅内问题，患者衰竭的心脏又可能随时罢工……”

　　如何救治？多名协和医院专家向“医学界”还原了诊疗过程。

　　北京协和医院心外科马国涛（右）、吴子宁住院医师（左）在手术中/图源：受访者

　　顶着禁忌上！

　　2025年2月16日傍晚，小金来到北京协和医院急诊。

　　此时，他的病情很不乐观：已出现端坐呼吸、口唇青紫等急性心衰症状，心脏射血分数降到20%；有大量心包积液合并双侧大量胸腔积液；脑内有血肿、感染性脑动脉瘤。

　　综合评估还显示，小金患有感染性心内膜炎，存在主动脉瓣二叶畸形、中重度关闭不全伴赘生物形成。

　　主动脉瓣二叶畸形是一种先天心脏瓣膜发育异常。正常人是三叶瓣。而对二叶畸形患者来说，有两个瓣叶融合、形成一个较大瓣叶，形态不对称。心脏射血时，血液经此流出易形成湍流，长期冲击瓣膜、造成慢性损伤。

　　人体抵抗力下降时，细菌感染入血，容易附着在受损的瓣膜上，形成赘生物。赘生物在高速血流的冲击下脱落，随动脉血流到达颅内、肠系膜血管、脾脏、肾脏、下肢等，引起一系列不良后果：包括导致脑动脉瘤形成、脑梗死或出血；栓塞肠系膜动脉，导致肠缺血坏死；以及脾梗死、肾脏损伤、急性肾小球肾炎、继发肾功能不全……

　　小金的情况就是如此。赘生物脱落进入颅内，导致小金的颅内动脉瘤形成。

　　很快，小金就被推入协和医院一体化杂交手术室。率先上台的是神经外科主任赵元立教授、刘琦主治医师。“我们的任务是通过血管内介入、栓塞颅内动脉瘤，给心外科团队创造机会、置换主动脉瓣膜。”赵元立告诉“医学界”。

　　北京协和医院神经外科赵元立教授/图源：受访者

　　虽然有个“瘤”字，但颅内动脉瘤本质上是一个“血泡”，脆弱且易爆。小金有颅内血肿，说明此前已有破裂、出血。

　　据可查信息，感染性心内膜炎合并感染性颅内动脉瘤在临床很多见，发生率可达40%。但国内外对此没有充分的专家共识供借鉴，外科普遍感觉棘手。

　　“因为做心脏瓣膜手术，要用抗凝药、达成全身肝素化，这属于保命步骤。”马国涛解释，瓣膜手术要用到体外循环设备，以暂时让心脏停跳、方便医生操作。全身肝素化相当于给血液打预防针，避免血液凝固，从而防止血栓形成，让人工心肺机正常运转，为手术创造条件。

　　对动脉瘤而言，抗凝则是明确的手术禁忌。“颅内动脉瘤非常脆弱。体外循环设备一转，血压、血流速度就会改变，很可能刺激动脉瘤破裂。”赵元立解释。

　　除了术中肝素化，瓣膜置换术后要么抗凝、要么抗血小板，都会增加颅内出血风险。“有时手术做得漂亮，就因为抗凝，患者出现致命性出血，医生压力很大。”马国涛告诉“医学界”。

　　可小金等不了了。“他的心脏问题得争分夺秒。神外就要想办法配合。”在3D立体成像技术帮助下，赵元立等人精准找到小金右侧大脑中动脉顶支中央沟动脉的动脉瘤，成功将其栓塞。

　　赵元立表示，此类血管内介入治疗的另一难点是控制力度，“如果技术不过关，一下捅出血，就坏事了。”

　　栓塞治疗前动脉造影可见感染性颅内动脉瘤（左图）；栓塞治疗后动脉瘤消失（右图）/图源：受访者

　　预料中的意外发生了

　　随后，心外科马国涛、吴子宁住院医师立即接手，正中开胸、开始主动脉瓣人工生物瓣置换术。

　　二人先从小金增大的心包腔中抽吸出500毫升积液。接着，建立体外循环，心脏停跳，切开主动脉，清除主动脉瓣膜上的赘生物，切除病变部分，换上人工瓣膜。此后，他们又从小金的左右侧胸膜中吸出近2000毫升的胸腔积液。

　　“临床有两种人工瓣膜可选，机械瓣和生物瓣。术前，我们重点讨论了该用哪一种。”马国涛介绍，机械瓣的耐久性好，但需要抗凝、对刚做过颅内手术的人不太友好。

　　生物瓣无需抗凝，可惜耐久性不理想，术后10年左右或需再次换瓣。考虑再三，心外科郑军主任决策，手术团队选了生物瓣。换瓣约持续半小时。瓣膜置换完成后，小金的心脏复跳良好，恢复窦性心律。

　　“撤离体外循环也是个坎儿。患者心脏功能很差，体外循环相当于一个拐棍，能在心脏复跳后分担工作，给心脏一段缓冲。撤得太快，怕心脏承受不了。也不敢辅助太久，不然全身肝素化时间延长，出血风险又上来了。很矛盾啊。”马国涛感叹。

　　然而，预料之中的意外还是发生了。撤体外循环时，小金的左心室出现收缩乏力等情况，血流在扩大的心室内打转，形成烟雾状自显影。马国涛等人立刻启用术前讨论就定下的预案：辅助主动脉球囊反搏。

　　这是危重心血管疾病中应用非常广泛的一个治疗手段，需在动脉植入球囊泵。心脏收缩或扩张时，球囊会快速放气或充气，从而改善心排血量、重要脏器的血流灌注等。

　　马国涛告诉“医学界”，术前会诊中，除了抗凝，大家讨论最多的就是术后能不能顺利脱离体外循环。“我们做了两套预案。第一，如果不能脱离，立刻上主动脉球囊，这个操作不需要额外抗凝。第二，还不行，就用抗凝要求更高的体外膜肺氧合（ECMO）。”

　　为此，手术室内提前摆好各种设备、器材。ECMO团队准备就绪。好在“最坏的情况”没有发生。借助主动脉球囊辅助，小金顺利脱离体外循环。

　　术后第二周，小金到马国涛的门诊复查。左室射血分数回升至50%，基本能满足日常生活所需。而且，心脏较两周前扩大成球形的状态，也有显著改善。

　　术中留取标本的检测结果显示，小金感染的是伴放线凝聚杆菌，侵袭性不强，后续再接受一段时间的抗感染、抗心衰治疗即可。

　　截至本文发布，小金已经出院，能稳当地自主行走数百米。“手术有效解决了心脏反流问题。他很年轻，术后一加强营养，整体恢复就快！”马国涛欣喜地说。

　　马国涛教授和患者合影/图源：受访者

　　从失利中找答案

　　马国涛告诉“医学界”，小金的病例对临床有多方面重要启示。

　　第一，临床有很多“心脏共病患者”。先治心脏病还是先治其他疾病，是一个严肃的问题。

　　“动脉粥样硬化、冠心病等患者的脑血管多少都有病变。单纯解决心脏问题，一定比例患者可能在术后并发脑血管意外。如果光处理脑血管、暂时不管心脏，那麻醉后的心脏也可能惹事。”马国涛认为，随着社会老龄化加剧，同治需求会越来越迫切。

　　2023年7月左右，协和医院神经外科、心外科提出“心脑同治”。“我们想的是，现今介入技术发达，杂交手术室又有血管造影机设备、又能做开放式手术，应该有同期解决两处问题的方案。”赵元立告诉“医学界”。

　　第二，多学科协作、强化病例管理能力，非常关键。

　　马国涛介绍，在小金的术前讨论中，大家一致表示，手术要尽量简化、越快越好、减少打击。外科大夫们互相提醒、做好止血工作，将可能引起出血的外科因素降到最低。

　　此外，麻醉科手术室凭借丰富经验和精准管理，成功克服心衰、感染等多重挑战，保障小金的各项生命体征在6个小时的手术中始终平稳。有赖于重症医学科团队精心管理，小金在术后第一天就脱离呼吸机，术后一周顺利出院。

　　第三，“这验证了在感染性心内膜炎患者治疗中完善头颈部影像检查的重要性。”马国涛说。

　　早前，该院遇到过一些“经验惨痛”的病例。有的患者已经顺利完成了心脏换瓣手术，术后却不幸发生脑动脉瘤破裂。还有的患者在心脏换瓣手术前突发脑出血。

　　医院心外科、神经外科医师讨论并查阅文献发现，头颈部CT血管成像（CTA）在动脉瘤瘤体大小、非血栓栓塞部分管腔显示等综合评估方面优于核磁。但CTA成像可能受到邻近骨质、海绵窦对比剂、粥样硬化血管壁改变等因素掩盖，从而影响小动脉瘤的显示。

　　小金的案例给了马国涛等人信心。未来，感染性心内膜炎患者也需个性化完善头颅的影像学检查，将成为心外科的临床常规操作。

　　目前，北京协和医院已在数例患者中实施“心脑同治”模式，效果显著，后续会进一步摸索、形成诊疗路径。尤其是对感染性心内膜炎合并颅内动脉瘤、需要瓣膜置换的患者，多学科协作、一期联合心脑同治的个性化治疗，或是临床获益的最佳策略。

　　参考文献：

　　1.王世杰, 等. 《感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识》解读. 临床心血管病杂志.2022,38(9):696-699. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2022.09.003