中国实行全民免费医疗的话,钱从哪里来?

看病难是新三座大山之一。每当有全民免费医疗的呼声出来,一定引起激烈争论,焦点一定是:谁都知道全民免费医疗好,但是谁来出这个钱?

一定会有人说,国家出钱,国家有的是钱。这说了等于没说。国家的钱都来自老百姓,国家只能再分配,国家是变不出钱的。要国家多出钱,国家只能首先多收钱,谁都不喜欢多交税,很多人、企业也确实交不起更多的税了。

免费不免费,交钱不交钱,都需要首先看看账单,再看看钱包。

根据2023年10月12日发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》(https://finance.sina.cn/2023-10-16/detail-imzrhmas0210745.d.html?from=wap),

2022年全国卫生总费用初步推算为8.48万亿元,其中政府卫生支出2.39万亿元,占28.2%;社会卫生支出3.80万亿元,占44.8%;个人卫生支出2.29万亿元,占27.0%。人均卫生总费用6010.0元,卫生总费用占GDP的比例为7.0%。

其中社会卫生支出应该主要指医保开支,但还包括商业健康保险支出、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等;

https://stats.tj.gov.cn/nianjian/2018nj/zk/html/zb19.htm#:~:text=%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%94%AF%E5%87%BA%20%E6%8C%87%E6%94%BF%E5%BA%9C,%E6%97%B6%E8%87%AA%E4%BB%98%E7%9A%84%E8%B4%B9%E7%94%A8%E3%80%82&text=%E6%8C%87%E6%9F%90%E5%B9%B4%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%80%BB,%E5%80%BC%EF%BC%88GDP%EF%BC%89%E4%B9%8B%E6%AF%94%E3%80%82)。

个人开支当然就是直接从看病人兜里掏出来的。

根据《2023年医疗保障事业发展统计快报》(https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/4/11/art_7_12348.html),

截至2023年底,基本医疗保险参保人数达133386.9万人,参保覆盖面稳定在95%以上,参保质量持续提升。参加职工基本医疗保险人数37093.88万人。参加城乡居民基本医疗保险人数96293.02万人。

也就是说,基本上可以说全民都覆盖了。另外,

2023年,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元。

职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入22880.57亿元,其中统筹基金收入16636.07亿元。基金支出17717.80亿元,其中统筹基金支出11620.58亿元。职工基本医疗保险统筹基金(含生育保险)年末累计结存26405.89亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元,支出10422.53亿元。

就当前而言,医保实际上是入大于出的。这是好事。为了计算简便,假定医保收支平衡。并假定2023年和2022年的全国卫健开支一样,那政府还是28.2%,个人贡献(直接加通过医保的间接)总共71.8%,约6万亿人民币。

也就是说,全民免费医疗需要年增加6万亿的政府开支。

另外,2022年的中国国防预算约1.5万亿(http://www.mod.gov.cn/gfbw/xwfyr/ztjzh/4906558.html),公共教育开支约4万亿:

2022年全国教育经费总投入为61329.14亿元,首次超过6万亿元,比上年增长5.97%。国家财政性教育经费为48472.91亿元,比上年增长5.75%,占国内生产总值的比例为4.01%,做到了“一般不低于4%”。全国一般公共预算教育经费为39256.96亿元,比上年增长4.79%,占一般公共预算支出的比例为15.07%。

http://www.moe.gov.cn/jyb_xwfb/gzdt_gzdt/s5987/202312/t20231202_1092912.html#:~:text=%E5%85%AC%E5%91%8A%E6%98%BE%E7%A4%BA%EF%BC%8C2022%E5%B9%B4%E5%85%A8%E5%9B%BD,%E4%B8%8D%E4%BD%8E%E4%BA%8E4%25%E2%80%9D%E3%80%82

也就是说,要补上全民免费医疗的开支,需要在现有公共卫健开支的基础上,削减全部国防开支和全部公共教育开支,转移到卫健上来,还缺口的5000亿人民币就不去算他了。

一定会有人说,官员不贪,钱就都有了。首先,贪官不是国家认可的,见贪必抓;连抓都不怕的贪官还是会贪,直到被抓,从账面来看,不解决问题;其次,贪官到底贪了多少,相信加起来还是不够国防开支和公共教育开支的总数,远远不够。

全国医疗开支已经那么多了,老百姓满意了吗?应该是不满意的,尤其是三甲资源依然稀缺。这是有限资源和无限需求的无解问题。身体是自己的,谁都奔最好的医院,那就像高考只奔清北一样,必然造成焦虑。曾经有过遍地的赤脚医生,现在没有了。在人们一有大病小灾就直奔三甲医院的现在,也确实没有赤脚医生的空间。

从节约方面入手的话,关停医院、削减服务可以节约开支,但是不可行;降低医生收入也可以节约开支,同样不可行;降低药企利润,相信大部分药企的利润还是在合理范围内,何况药改已经在进行中。中国医疗体制需要改革。过度医疗、骗保等必须制止,或许需要像西方商业医保一样,由保险公司/机构审核才能报销,而不是由药店掌握、保险则见单照付;分级诊疗应该推广;医院必须按照非盈利机构运作,以收支平衡为目标,不能变成赚钱的产业,也不能发不出工资;很多事需要做,都可以改进中国现存的医疗体系,但节约不出6万亿来。

财政也挤不出这额外的6万亿来。

全民免费医疗看来还是很遥远的事。无他,没这个钱。

不错,世界上有实施全民免费医疗的国家,加拿大就是一个。不过对加拿大医疗的吐槽相信人们见过不少,我就不重复了。必须说,加拿大的医生都看不过去,这方面我有内幕消息。这还是在医疗开支占Alberta省开支40%的情况下,Alberta在加拿大是有钱省,好些其他省还不及Alberta,医疗开支占比更高,但服务不见得更好。对了,加拿大是联邦制,医疗归省管,联邦只“指导”。

古巴也实施全民免费医疗,质量还不错。老实说,古巴是怎么做到的,这是一个迷,知情的给说说?

至于其他国家,如果有多快好省的全民免费医疗,请列举,并请具体说明他们做法中可以参照的部分。

加拿大不是没有考虑过公私混合医疗,但没法解决优秀医生流向私立医院的问题。这就像公立学校和补习班并存时,学校老师没心思好好上课,心思都用在补习班上,是一个道理。

全民免费医疗是美好理想,是奋斗目标,但现在谈这事是空谈。

全部专栏