湘雅这群医生“异想天开”，帮患者保住了肾

　　能不能保住肾，湘雅医院多学科团队给出答案。

　　撰文 | 凌骏

　　一位24岁罹患肾肿瘤、肾动脉瘤的女性，多家医院都告知她保不住肾脏了。她不想放弃，来到了中南大学湘雅医院。湘雅医生另辟蹊径为她制定了保肾方案：先把肾切了，清扫完肿瘤，再移回去。

　　3月27日，湘雅医院泌尿外科牵头血管外科、器官移植中心等多个科室，完成了这台全球首例“肾切除联合自体肾移植下的双肿瘤清除术”。

　　手术一共分为5个步骤，3D腹腔镜肾切除、离体肾肿瘤切除、肾动脉瘤切除、大隐静脉肾血管重建和自体肾移植术，相当于医生把患者的一侧肾脏及供血系统都拆了做个“大扫除”，再恢复如初。

　　保肾还是摘除？

　　2023年年底，患者杨女士出现了腰酸腰痛等不适症状，被确诊罹患右肾肿瘤。

　　湘雅医院泌尿外科肿瘤亚专科主任陈敏丰教授告诉“医学界”，肾肿瘤是较为常见的泌尿系统肿瘤，大多无特殊症状表现，以体检发现居多。根据肿瘤的大小和占位情况，早期肾肿瘤可通过根治性切除术治愈，若进展到中晚期，根据具体病情，一部分患者可能不得不进行肾切除。

　　杨女士的肾肿瘤并不算大，约4×4cm，理论上可通过肿瘤切除术治愈。但在检查中，医生发现她的肾肿瘤位置复杂，同时又合并肾动脉瘤。杨女士跑遍了多家医院，均被告知只能通过根治性右肾切除治疗。

　　经人推荐，她来到湘雅医院泌尿外科寻找最后一丝希望。

　　陈敏丰是杨女士的主治医生。经过详细的检查，陈敏丰判断，杨女士右肾肿瘤位于肾脏后唇，为内生性，与肾蒂关系复杂。另一方面，她的肾动脉瘤体积大且形成附壁血栓（5×5cm），这使得传统肿瘤切除术中必备的血管阻断无法实现。

　　“她的肾肿瘤与动脉瘤紧密相连，如果不切除肾脏，只切肿瘤，那么术中肾动脉瘤很可能会破裂，导致大出血。”陈敏丰说，“同时她的动脉瘤也相对复杂，修补过程也可能造成出血，因此根治性右肾切除确实是最简单、直接的治疗方法。”

　　但杨女士的保肾意愿强烈，她不想年纪轻轻就成为“独肾女孩”。更重要的是，陈敏丰在检查中发现，杨女士的左肾血管也长了一个小的动脉瘤，“虽然暂时无需处理，但无法完全排除今后会有发展的可能。一旦这次切除了右肾，若未来左肾也需要进行修补，手术风险非常大。”

　　经过了谨慎的多学科讨论，评估了多项风险和解决方案，“我们几位多学科专家一拍即合，决定开展‘工作台手术’，帮杨女士保住肾脏。”陈敏丰说。

　　“工作台手术”

　　肾工作台手术（Bench Surgery），又称为离体肾手术或体外肾手术，它可以扩大手术视野，减少术中出血，使医生能在无血视野下准确切除肿瘤，避免了肿瘤残留。

　　1963年，美国外科专家Hardy首次通过工作台手术联合自体肾移植，治疗主动脉切除术中的高输尿管损伤。此后随着移植技术的发展，工作台手术逐渐开始应用于治疗复杂性肾肿瘤、肾血管疾病、肾动脉瘤等。

　　根据患者病情复杂程度，不同的工作台手术存在难度差异。陈敏丰告诉“医学界”，“杨女士的动脉瘤比较大，内部还形成了很多血栓，在动脉瘤的切除过程中，需要用替代组织进行修补。”

　　“离体肾的保护和肿瘤剜除，即在不破坏肾功能的情况下实现肿瘤根除，对术前准备，术中外科医生的精细化操作也是一大考验。”陈敏丰说，“医生需要在冰块中对肾肿瘤进行处理，无菌碎冰需要严格的预处理。我们还和麻醉科提前商讨了预案，若术中出现大出血，麻醉医生需要立刻让患者进入低血压状态，减少出血。”

　　联合多个科室，陈敏丰团队为杨女士制定了详细的个体化综合治疗方案。3月27日早上9点，手术正式开始。

　　在麻醉科王瑞珂教授和手术室杨婷护士的协助下，陈敏丰通过3D腹腔镜技术，将杨女士的右肾完全离体取出，并将肾脏移至手术工作台上，第一时间用肾脏保存液对肾脏进行冷缺血低温灌注处理，在碎冰中进行切除肾肿瘤的操作。

　　同一时间，手术台由血管外科刘光强教授团队接手行动脉瘤切除。团队还从杨女士的腿部移植了大隐静脉，对肾血管进行重建。在泌尿外科和血管外科完成各自的操作后，移植中心谢晋良教授团队跟进，最后进行异位自体移植肾手术。

　　陈敏丰告诉“医学界”，手术约历时5个小时，其中从肾脏离体、切除肿瘤、到肾脏回植体内仅耗时56分钟，最大程度减少了肾冷缺血的时间。术后影像学检查显示，杨女士的肿瘤已完全消失。

　　4月7日，杨女士成功出院，并给湘雅医院多学科团队的医生送上了一面“医术精湛，妙手回春”的锦旗。“这台手术非常成功，术后没有出现任何的并发症。”陈敏丰说。

　　让更多肾肿瘤患者不至于失去肾脏

　　“杨女士是肾肿瘤+肾动脉瘤，病情复杂，这次能成功保肾，是湘雅医院多学科共同努力、精密配合的结果。”湘雅医院泌尿外科主任祖雄兵教授称。

　　多学科协作不仅体现在术前的病例讨论环节，在术式规划、应急预案、医患沟通以及具体的手术操作方面，湘雅医院也形成了完善的多学科诊疗体系。截至去年7月，湘雅医院已成立了58个门诊MDT团队，疑难病会诊中心会诊总量近3万例次。

　　其中，湘雅医院泌尿外科MDT团队是全国较早成立的，以泌尿系肿瘤为主的多学科会诊专家团队，包含了泌尿外科、肿瘤化疗科、放疗科、核医学、病理科等多学科，针对不同的疑难杂泌尿系统肿瘤，可以根据每个患者的具体病情，制定最佳的治疗方案和治疗顺序，实现了规范化和个体化治疗相结合。

　　移植学科的飞速发展，也是湘雅医院能完成这台全球首例手术的基础。“如果没有肾移植技术的支撑，包括冷存液体的改良等，这项工作就无法开展。”陈敏丰表示。

　　据了解，湘雅医院从20世纪50年代起就开始器官移植的探索，并在2004年正式成立器官移植中心，联合心胸外科、心内科、呼吸内科等团队，目前已成功完成包括肝移植、肾移植、心脏移植、肺移植和腹部联合器官移植在内的各项移植手术1200多例。

　　“不少泌尿系统肿瘤的复杂程度高，过去对于一些年轻患者，或者肾功能不佳、只剩一个肾脏的病人，我们可能无法帮他们保肾。”陈敏丰表示，“现在有了这项技术，更多的肾肿瘤患者能不至于失去肾脏。”