一台手术，三位主刀，八个小时，华西又完成一个“全国首例”

　　患者肿瘤大如椰子，华西医院成功切除并进行自体肾脏移植。

　　撰文丨汪航

　　又一个“全国首例”在四川大学华西医院完成。

　　近期，四川大学华西医院肝移植中心吴泓团队、杨家印团队与泌尿外科林涛、宋涂润团队联合完成了一场名为“腹膜后肿瘤切除联合异位自体肾移植联合下腔静脉人工血管置换”的手术。

　　通俗来讲，这一手术分为三部分：腹膜后肿瘤切除、右侧肾自体肾移植、下腔静脉人工血管置换，医生不仅要切除肿瘤，还要进行自体肾脏移植和血管置换。

　　华西肝移植中心副教授谢坤林告诉“医学界”，该手术由三位主刀医生、近十名专家历时八小时协作完成，对临床技术与多学科协作能力提出了极大考验。

　　手术现场/图源：四川大学华西医院

　　腹部长了个巨大肿瘤

　　华西医院接诊的这名患者是37岁的青年女性，半年前感觉肚子越来越胀，偶有腹痛症状。

　　“医学界”了解到，该患者曾去往成都市的其他几家医院看病，但均被告知手术风险大、难度大，建议保守治疗。

　　“别的医院说做不了，所以她来门诊后显得很焦虑，因为她能摸到自己腹部有一个很大的包块。”谢坤林介绍，这名患者腹部的肿瘤大小达到了14cm×12cm×10cm，肿瘤完全包绕右肾且侵犯腹部大血管。

　　华西医院副院长、华西医院肝移植中心主任医师吴泓在详细了解患者情况后，认为患者肿瘤巨大，且与周围脏器分界不清，再等下去不排除肿瘤自发破裂、随时危及生命，于是将患者收入医院并进行全面检查，随时准备手术治疗。

　　术后，患者与吴泓（中间）医生合影留念

　　经过全身详细检查，腹部彩超显示：肿瘤已经侵入下腔静脉，静脉内已有瘤体形成的栓子；因肿瘤压迫，右肾功能存在部分受损。最终，这名患者被确诊为腹膜后肿瘤。

　　腹膜后肿瘤主要包括原发于腹膜后潜在腔隙的肿瘤，以及由其他部位转移来的继发性腹膜后肿瘤。临床中，腹膜后肿瘤通常是指原发性腹膜后肿瘤，其多数属于软组织肿瘤。

　　与其他肿瘤相比，腹膜后肿瘤相对少见，这是由于腹膜后肿瘤发生位置与解剖结构较为特殊，并且此类肿瘤早期大多没有明显症状，等到病人就诊时，瘤体往往巨大，已经侵犯重要脏器和大血管，给治疗方案制定及手术施行增加难度。

　　即便是后期，患者表现出的临床症状也不够典型，与其他恶性肿瘤的晚期表现并无本质区别。仅少数有功能的肿瘤由于会分泌一些激素，进而影响血压或者血糖等。

　　数据显示，腹膜后肿瘤仅占全身肿瘤发病率的0.1%-0.2%，80%的患者为恶性肿瘤，其中最常见的为间叶组织来源的肉瘤，占比42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例在10000人左右。

　　目前，腹膜后肿瘤的外科治疗方式主要是手术切除，但谢坤林表示，这类患者常因肿瘤较大，导致手术切除困难或不能完全切除肿瘤，易出现局部复发和转移，“很多患者经历多次手术，并且复发期逐渐缩短，直到最终无法手术。”

　　因此，腹膜后肿瘤患者的围手术期死亡率及并发症发生率较高。他建议，此类患者要尽早到有经验的大型诊疗中心就诊，进行规范化的治疗以提高治疗效果。

　　手术面临三大困难

　　今年1月15日，考虑到患者病情复杂，吴泓教授与华西医院器官移植中心主任杨家印教授邀请泌尿外科、血管外科、结直肠肿瘤中心、麻醉科等科室专家进行多学科会诊，共同讨论手术方案。

　　华西医院介绍，经多学科会诊后，专家认为该手术存在三大难点：

　　第一，手术需一并切除肿瘤及右肾，并进行自体肾移植。谢坤林解释，这是因为患者肿瘤已经完全包绕右肾动静脉以及输尿管，如果想完整切除肿瘤，就必须一并切除右肾动静脉及大部分输尿管。

　　“右肾原位保留可能性较小，若要保留右肾，只能行异位自体肾移植，即将肿瘤合并右肾一同完整取出，在体外将右肾与肿瘤分离，舍弃被肿瘤完全包绕的动静脉及输尿管。”

　　如果右肾血管重建失败，患者可能仅剩一侧肾脏，面临肾功能衰竭的风险，需终生透析。

　　第二个难题是，术中更换血管需要阻断下腔静脉，增加手术及术后风险。前文提到，这名患者的肿瘤已经侵犯下腔静脉，腔内并发实性占位，这就需要切除被肿瘤侵犯的血管。

　　但问题是，术中更换血管需要阻断下腔静脉，这会导致回心血流减少，使患者术中并发症及术后肾功能衰竭的风险明显增加。

　　此外，由于肿瘤位于腹膜后，与腹腔多个脏器粘连紧密，分离瘤体时可能出现大量渗血。华西医院介绍：肿瘤侵犯下腔静脉，与腹主动脉、门静脉，肝脏和右侧膈肌关系密切，分离过程中容易导致上述血管和器官的出血。

　　面对这样一个高难度的手术，经华西医院会诊专家小组详细讨论后，吴泓教授、杨家印教授决定，为患者实施“腹膜后肿瘤切除联合自体肾脏移植+下腔静脉人工血管置换”。

　　公开资料显示，华西医院肝移植中心实力强劲，医疗设备和科研设备先进，可同时完成五台肝脏移植手术。近十年来，中心完成肝脏手术千余例，肝脏移植近800余例，发表论文300余篇，多次获卫生部科技进步一等奖，省科技进步一等奖，国家科技进步三等奖。

　　历时八小时完成手术

　　基于腹膜后肿瘤在生物学特性、病理学类型等方面的特殊性，多学科协作尤为重要。实际上，除了手术难度极大，多学科协作是该手术的另一大特点。

　　谢坤林介绍，多科学协作不仅体现在术前的病例讨论环节，在术式规划、应急预案、医患沟通以及具体的手术操作方面，也是由华西医院的多个科室专家共同完成。

　　目前，华西医院已建立起多学科联合门诊（MDT）和多科疑难会诊两种多学科诊疗机制，共开设88个多学科联合门诊，涵盖多个病种，为患者提供专业化、规范化、个体化的最优治疗方案。

　　华西医院多学科诊疗全景式运行图

　　图片来源：健康四川官微

　　这一多学科协作体系正在华西医院高效运转。“医学界”了解到，这名腹膜后肿瘤患者1月15日经多学科会诊后，次日便进行了手术。

　　手术由华西医院肝移植中心、泌尿外科等多个科室共同进行。据悉，这场手术可细分为腹膜后肿瘤切除、右侧肾自体肾移植、下腔静脉人工血管置换三部分，前后换过三名主刀医生。

　　“参与手术的专家可能有八个人左右，先切肿瘤，切完再换人接着做肾移植部分，肾移植结束后再换人做血管置换。不仅对每个专家的技术要求比较高，也非常考验团队的协作能力。”

　　医生正在进行手术

　　手术历时八个小时，最终完整切除腹膜后巨大肿物及右肾，并成功置换部分下腔静脉，同时将右侧肾脏移植于右侧髂窝。肿瘤病理活检提示：平滑肌肉瘤。

　　术后，患者在重症医学科及肝移植中心医护团队的精心照料下，肾脏功能恢复良好，已于术后第8天顺利出院，但后续仍需进行相关辅助性治疗，包括药物治疗及放射治疗等。

　　经查阅相关文献，这是中国成功开展的首例“腹膜后肿瘤切除联合异位自体肾移植联合下腔静脉人工血管置换手术”。谢坤林表示，“这一手术方案未来也可以复制到其他医院，使更多患者获益。”